对医院科室外包有关问题的思考

北京市华卫律师事务所 郑雪倩 刘凯


一、医院科室出租、外包的概念、表现形式、特点以及原因的简要分析
（一）医院科室出租和外包的表现形式有两种，一种是“科室外包”，另一种是“出租科室”。所谓科室外包或出租科室是指，具有合法经营资格的医疗机构，通过签订合同或协议的形式，将其内部的某一个或某一些科室交由一定的租赁或承包主体以医疗机构的名义进行经营的行为，至于承包的主体是法人、自然人还是其他组织，以及承包的主体是否具有医疗卫生法律、法规或规章所规定的必备的相关证件，医疗机构则不问。科室外包和出租科室虽无本质的区别，但还是存在微妙的差别的，两者的差别在于：在“出租科室”这种表现形式中，医院会收取一定的房租后再与承包人按照一定的比例分成，作为出租方的医疗机构，通常只是向承租方提供经营场所及科室名称，且此经营场所通常在出租方的诊疗大楼或门诊大楼之内。而在“外包科室”这种表现形式中，承包人每月向医院缴纳一定的费用，除此之外所有的收入全归承包人，与出租科室相同，在科室外包中，发包方也会向承包方提供一定的经营场所，但在科室外包这种经营行为中，有时医疗机构也会将其原有科室中的人员、设备等一并由承包人管理。
（二）医院科室外包、出租具有以下特点：
第一， 出租或承包的科室大多为一级或二级及部分企业的非营
利性医疗机构的科室；
第二， 一部分承包或承租人为非医疗机构或非医务人员，在承包
或承租后以医疗机构的名义开展医疗活动；
第三， 一部分为正规医疗机构或是具有医师资格证的个体医以
承包或承租的医疗机构的名义开展医疗活动；
第四， 医疗机构疏于对外包科室或出租科室的管理，是医疗纠纷
和医疗事故的“多发地”；
第五， 外包科室或承租科室实行独立经营，在经济上独立核算；
第六， 使用医疗机构的处方、发票和病历；
第七， 以医疗机构的名义对外进行宣传。
（三）科室外包或出租科室之所以在实践之中屡禁不止，笔者以为原因有以下几个方面：第一，医疗机构自身经营比较困难，资金短缺，为了筹措资金，将本院的科室出租或者外包出去，以得到一定的经济利益；第二，为了病源的考虑。不同医疗机构所属的专业相同的科室，一方的病源不足，而另一方的病源相对充足但医务人员和床位严重短缺，在此种情形下，有可能会出现科室外包或出租科室的情形。第三，不排除医疗机构个别领导为了私人利益，而将本医疗机构的科室进行外包或者出租。
当然，在实践之中有关科室外包或者出租的原因是多种多样地。本文不可能穷尽。但笔者认为，在实践之中医疗机构外包或者出租科室的原因，更多的是第一种和第二种原因。
二、科室外包、出租是违反医疗法律规定，是卫生部整顿医疗机构的重点
我国《医疗机构管理条例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八条的规定，医疗机构非法行医的客观表现为：1、逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的；2、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；3、未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的；4、诊疗活动超出登记范围的；5、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定，自然人作为非法行医的主体，其客观表现为：1、未经批准擅自开办医疗机构行医；2、非医师行医的。此外，我国所颁布的《中华人民共和国母婴保健法》也规定了相关的非法行医的客观表现。
卫生部于二00五年五月十日下发了《卫生部关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》（简称《通知》）。目的在于，重点整治医疗机构科室外包、出租的行为，以便遏制非法行医。因此，医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动的；和非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”从事医疗活动的，不仅违反法律的规定，同时还是重点整治的对象。
三、医院科室外包对患者的影响
医院科室外包，是医疗机构与承包方或承租方之间通过书面或者口头的约定所达成的一种“合作”协议。作为第三方的患者，并不知晓协议的内容。并且，在实践中，科室外包之后，也往往以医疗机构的名义，对外进行宣传，医院科室外包的行为，首先侵犯了患者的知情同意权。其次，医疗机构科室外包之后，由于部分承包者多是非医疗机构和非医师给患者进行诊治，既有可能侵犯患者的生命健康权。
但是，部分正规医疗机构的承包，并不一定导致对患者生命健康的损害。但是，由于前文所述的有关医院科室外包诸多特点的现实存在，和医疗机构疏于对外包科室的管理，使此种行为极易引发对患者生命健康侵害的侵权事件的发生，这也是卫生部下发《通知》予以专项整治的重要原因。
四、医院科室外包所涉及到的法律问题
由前述分析可以看出，医院科室外包极易造成违法行为的出现，即极易出现非法行医的问题。因此，在分析医院科室外包所涉及到的法律问题时，笔者拟根据“科室外包”所可能涉及到的相关主体的权利和义务就相应法律问题进行粗浅地探讨。
（一） 医疗机构科室外包所可能涉及到的行政责任
医院科室外包，因为承包方的目的在于追求利润的最大化，从当前实践来看，在医院科室外包的过程中，绝大部分是承包或租赁给非医疗机构或非医务人员，常冠以“祖传秘方”、“治疗性病”或“妇科不孕症”等等，大多都存在非法行医的情形。在非法行医的过程中，如果还没有达到“情节严重”的程度，那么科室外包所涉及的法律责任，更多的是行政责任。
我国《医疗机构管理条例》第二十八条规定“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”；第四十八条规定“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”。
《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书”。
此外，《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》对科室外包适用法律进行了更加明确的规定。《批复》规定：“非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚”；“医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。”
从上述规定可以看出，医院将科室外包，医疗机构、具有执业医师证的医师以及非医疗机构及非医师行医的，均可能涉及承担相应的行政责任。就医疗机构来讲，在医院科室外包中，其可能涉及到的行政责任为：责令限期改正、罚款和吊销执照；对于医疗机构的负责人，则有可能受到相应的行政处分。对承包方以及承包方所雇佣的非医师来讲，其有可能被没收违法所得、罚款等。
除此以外，根据承包方承包科室后的“运营范围”，可能还会涉及到其他相关法律、法规或者规章的规定。违反《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《母婴保健专项技术服务技术许可及人员资格管理办法》等一系列的法律、法规或规章。如果医院科室外包后，相关人员触犯了前述相关法律、法规或规章的禁止性规定，当然会被主管机关科以一定的行政责任。
（二） 医院科室外包所可能涉及到的刑事责任
1、我国《刑法》第336条所规定的罪名为非法行医罪。所谓非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的行为。应予注意的是，非法行医罪的主体是未取得医师执业证的个人。
在实践中，一些医疗机构将科室承包或出租给非医疗机构或非医务人员从事医疗活动，这种行为事实上就是违法行医，如果其情节严重，造成就诊患者身体损害的，符合我国刑法所规定的非法行医罪的构成要件，自然应当承担相应的刑事责任。
2、我国《刑法》第335条所规定的罪名为医疗事故罪。所谓医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，或者严重损害就诊人员身体健康的行为。
承包方所雇佣的人员均为没有执业医师证的人员的情形是比较少见的。如果是具有医护资格的医务人员，到外包科室实施诊疗行为，在诊疗的过程中，由于严重不负责任，诸如滥用药物等，造成患者死亡或伤残的，也有可能触犯医疗事故罪。当然，医务人员即便是在本职工作中，也有可能触犯此罪名。
3、我国《刑法》第三百八十五条所规定的罪名为受贿罪。第三百八十五条规定“国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财务的，或者非法收受他人才物，为他人谋取利益的，是受贿罪。”
因此，如果医疗机构的个别领导，为了自己的私利，收受他人财物或者向他人索取财物后，而将本医疗机构的科室外包或者出租的，其所触犯的罪名应是受贿罪。
但应予注意的是，不管是医疗事故罪还是非法行医罪，其主体均只能是自然人，就非法行医罪来看，主体是未取得医师执业证的自然人；就医疗事故罪来看，主体应是医务人员。根据我国《刑法》的规定，单位不能作为医疗事故罪或者非法行医罪的主体。
（三） 医疗机构科室外包所可能涉及到的民事责任
如前所述，医院科室外包后，主要会以医疗机构的名义对外实施诊疗行为，或者进行相应的宣传。并且，承包方一般都会使用医疗机构的房屋或场地，给患者开具的发票也是医疗机构的正规财务票据。在此种情况下，患者是很难分辨的。
从法律上而言，这些科室发生医疗纠纷后，不管是医疗服务合同纠纷还是侵权纠纷，承担民事责任的主体都只能是出租科室的医疗机构。这是因为患者挂号、开药、交费等一系列医疗活动均是同出租或者外包科室的医疗机构之间所形成的。不管外包或出租科室如何与医疗机构签订合同，但在法律上，只能认定医疗机构为承担责任的主体。发生医疗纠纷之后，医疗机构不能凭借所签订的合同或者协议而推卸其应当承担的责任。当然，患者在与医疗机构协商不成时，也可向法院以医疗机构为被告提起诉讼。


内蒙古自治区人民政府


内蒙古自治区城镇饮食娱乐服务业环境保护管理办法

内蒙古自治区人民政府令

第 164 号

　　《内蒙古自治区城镇饮食娱乐服务业环境保护管理办法》已经2008年12月5日自治区人民政府第十三次常务会议审议通过，现予发布，自2009年3月1日起施行。

自治区主席　巴特尔　
2009年1月13日　


　　第一条　为加强饮食娱乐服务业环境管理，保护和改善生活环境，保障人民群众身心健康，根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》等国家有关法律、法规，结合自治区实际，制定本办法。
　　第二条　本办法所称饮食娱乐服务业包括：
　　(一)宾馆、酒店等旅游业项目；
　　(二)酒楼、餐厅、酒吧等餐饮项目；
　　(三)歌舞厅、溜冰场等文化、体育娱乐项目；
　　(四)洗车、洗染、摄影扩印等服务项目；
　　(五)木材、石材、玻璃、金属、食品等加工项目；
　　(六)其他有可能对居民生活环境造成不良影响的属于饮食娱乐服务业的项目。
　　第三条　自治区行政区域内城镇饮食娱乐服务业的环境污染防治及其相关的管理活动适用本办法。
　　第四条　旗县级以上人民政府环境保护行政主管部门负责对本辖区内的饮食娱乐服务业环境保护工作实施统一监督管理。
　　工商、规划、公安、建设、文化、卫生等有关行政主管部门根据各自职责依法对饮食娱乐服务业的环境污染防治工作实施监督管理。
　　第五条　任何单位和个人都有保护环境的义务，并有权对污染和破坏环境的单位和个人进行检举和控告。
　　第六条　新建、改建、扩建饮食娱乐服务业项目，应当在建设项目开工前，按照国务院环境保护行政主管部门发布的《建设项目环境影响评价分类管理名录》的规定，向有审批权的环境保护行政主管部门分别办理环境影响报告书、环境影响报告表、环境影响登记表等环境影响评价审批手续，其中，需要办理营业执照的，建设单位应当在领取营业执照前办理建设项目环境影响评价审批手续。
　　第七条　饮食娱乐服务业项目的选址应当符合城镇规划。
　　第八条　严格控制在居民住宅楼、商住两用楼、学校、医院、机关等环境敏感区范围内，新建、改建、扩建可能产生油烟、恶臭、噪声、振动及废水等污染的饮食娱乐服务业项目。
　　第九条　饮食娱乐服务业项目应当优先使用天然气、石油液化气、电等清洁能源。
　　旗县级以上人民政府可以在本辖区划定禁止销售、使用国务院环境保护行政主管部门规定的高污染燃料的区域。该区域内的饮食娱乐服务业项目应当在当地人民政府规定的期限内停止燃用高污染燃料，改用天然气、石油液化气、电等清洁能源。
　　第十条　饮食服务业项目的经营场所应当设置专用烟道和安装经检测合格的油烟净化设施，油烟污染物排放应当达到国家规定的饮食业油烟排放标准。
　　第十一条　饮食娱乐服务业经营场所排放污水应当采取隔油、残渣过滤等措施，污水经处理达到城市排水管网标准后，方可排入城市排水管网。
　　无城市排水管网的，污水应当采取污染防治措施经处理达到标准后，方可排放。禁止利用渗井、渗坑、裂隙等排放、倾倒含污染物的废水。
　　第十二条　饮食娱乐服务业经营场所应当采取有效措施，使其边界噪声不超过国家规定的环境噪声排放标准。
　　禁止饮食娱乐服务业的经营企业和个体工商户使用高音广播喇叭或者采用其他发出高噪声的方法招揽顾客。
　　第十三条　摄影扩印服务业产生的废显影液、定影液等危险废物，应当按照危险废物管理的有关规定处置。
　　第十四条　洗染服务业产生的残渣、废水，应当按照国家有关规定收集、运输和处置。属于危险废物的，应当按照危险废物管理的有关规定处置。
　　第十五条　新建、改建、扩建的饮食娱乐服务业项目，需要配备相应的污染防治设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。
　　第十六条　饮食娱乐服务业的经营企业和个体工商户应当在试营业之日起3个月内，向所在地的环境保护行政主管部门申请环境保护设施竣工验收。环境保护行政主管部门应当在收到申请之日起30日内完成验收，其中，对环境影响较小的饮食娱乐服务业项目，应当在10日内完成验收。环境保护设施经验收合格，饮食娱乐服务业项目方可正式投入生产或者使用。
　　第十七条　饮食娱乐服务业项目必须保证污染防治设施的正常使用，不得擅自拆除或者闲置污染防治设施。确有必要拆除或者闲置的，必须征得所在地的环境保护行政主管部门同意。
　　第十八条　饮食娱乐服务业的经营企业和个体工商户，应当依照国家有关规定，定期向所在地环境保护行政主管部门申报登记污染物排放情况。
　　第十九条　饮食娱乐服务业的经营企业和个体工商户对其所排放的污染物，应当按照国家和自治区规定的标准缴纳排污费。
　　第二十条　各级环境保护行政主管部门和其他行政主管部门，有权对管辖范围内的饮食娱乐服务业的经营企业和个体工商户进行现场检查，检查时应当出示行政执法证件。被检查者应当如实反映情况，提供必要资料，不得拒绝检查或者弄虚作假。检查机关应当为被检查者保守商业秘密。
　　第二十一条　违反本办法规定的行为，按照《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国环境噪声污染防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《建设项目环境保护管理条例》等法律、法规的规定进行处罚。
　　第二十二条　本办法实施前已开办并造成环境污染的饮食娱乐服务业，由旗县级以上人民政府环境保护行政主管部门责令限期治理，逾期不治理或者治理未能达到国家排放标准的，依照有关法律、法规处理。
　　第二十三条　各级环境保护行政主管部门及其工作人员有下列行为之一的，依法对直接主管的负责人或者直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　(一)不履行或者不正当履行饮食娱乐服务业项目环境影响评价手续的；
　　(二)未按本办法规定进行环境保护设施竣工验收或者在验收过程中弄虚作假的；
　　(三)未按国家和自治区规定标准征收排污费或者将征收的排污费挪作他用的；
　　(四)在监督管理工作中其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。
　　第二十四条　本办法自2009年3月1日起施行。