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山西省阳泉市人民政府办公室


阳政办发[2000]85号

阳泉市人民政府办公室

关于印发《阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法》等八个办法的通知

各县（区）人民政府，市直各单位，省营以上企业：
《阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法》、
《阳泉市镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》、
《阳泉市职工大病统筹保险暂行办法》、《阳泉市职工补充
医保险暂行办法》、《阳泉市参保职工慢性病门诊医疗费用
管理暂行办法》、《阳泉市职工基本医疗保险个人帐户管理
暂行办法》、《阳泉市城镇职工基本医疗保险参保单位登
记、申报缴费暂行办法》、《阳泉市基本医疗保险定点医疗
机构、定点零售药店管理暂行办法》已经市政府研究同意，
现印发给你们，请遵照执行。



二OOO年十二月八日
阳泉市城镇职工医疗保险
医疗管理暂行办法


第一条 为加强医疗管理，方便参保人员就医、购药，按照国家基本医疗保险用药范围、山西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，根据《阳泉市城镇职工基本医疗保险实施办法》和医疗保险基金承受能力及医疗水平，制定本办法。
第二条 参保人员凭医疗保险经办机构统一印制的《医疗保险证》、《医疗保险个人帐户结算卡》、《医疗保险复式处方》、《医疗保险病历》（以下简称“四证”），可在取得职工医疗保险服务定点资格的任何一家医疗机构和药店就医、购药。
第三条 参保人员确因病情需要转外地医院治疗时，要经医院医保办审核，同级医疗保险经办机构批准。未经批准自行转外地治疗所发生的医疗费用自付。出差、探亲的参保人员因急诊、抢救可就近选择医院，在三日内报医疗保险经办机构，并及时办理有关手续。
常驻异地工作、定居的参保人员，可在居驻地就近选择一至二家医院为本人定点医院，由参保人员所在单位办理异地就医手续，报医疗保险经办机构备案。确因病情需要转院就医的，需由当地定点医院签署意见，按照属地原则实行逐级转诊、转院。
第四条 参保人员住院期间进行X一射线计算机体层摄影装置(CT）、立体定向放射装置(r-刀、X一刀、超声刀、钛激光刀、激光刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用单独计算，其单项费用在500元以下统筹基金支付70％， 501元——1000元统筹基金支付 60%， 1001元以上统筹基金支付50％。
第五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由个人自负一定比例的费用，然后按《阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》第五条规定支付，其项目和个人自负比例如下：
（一）体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗，血液透析和腹膜透析及心脏搭桥术、心导管检查治疗项目（如：射频消融术、心瓣膜球囊扩张、左右心室造影、飘浮导管检查、PTCA、左右心导管检查治疗的项目）等个人自负 15％。
（二）安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起搏器、人工关节。人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等）和心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，个人自负20％。
（三)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料和肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自负25％。
（四）使用进口医用材料时，比照国产同类材料价格支付。
第六条 根据山西省医疗服务收费标准，我市基本医疗保险住院床位费和门（急）诊留观床位费暂按普通床位费最低标准支付；危重病人监护室监护床位费暂按省定标准支付；隔离病人住院床位费按普通床位费最低标准加三元支付；异地住院床位费按当地普通住院床位费最低标准支付；超出部分个人自负。
第七条 使用《山西省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品，其费用先由参保人员自负20％，然后按《阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》第五条规定支付。
第八条 基本医疗保险不予支付的诊疗项目、医疗服务设施、药品按国家和山西省规定执行。
第九条 参保人员有下列情形之一者，发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）患者住院不遵医嘱发生的一切费用；
（二）挂名住院或不符合住院条件的医疗费用；
（三）患者住院未按规定期限结算的医疗费用；
（四）治疗期间与患者病情无关或不符的一切费用；
（五）将本人基本医疗保险证件供他人就医、购药的医疗费用；
（六）私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；
（七）“四证”遗失后，未及时挂失或补办证件期间发生的医疗费用。
第十条 因突发性、流行性和自然灾害等因素造成的大范围疾病的医疗费由政府综合协调解决。对超出基本医疗保险范围的特殊医疗，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十一条 职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤生育保险基金解决。未参加工（公）伤、生育保险的，由原资金渠道解决。
第十二条 本办法自2001年1月1日起执行。