关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
广东省云浮市人民政府办公室
关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
云府办〔2010〕75号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。
云浮市人民政府办公室
二Ｏ一Ｏ年七月二十日
云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种
管理试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理，保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求，减轻参保人的经济负担，根据有关政策法规规定，参照原广东省劳动和社会保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）等有关文件的精神，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 本试行办法所称的门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经本试行办法确定，在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员（个体工商户和灵活就业人员要连续参保6个月后，从参保缴费的第7个月起纳入范围，以下简称参保人），可申请享受门诊特定病种待遇。
第二章 门诊特定病种和待遇申请
第四条 以下疾病及其治疗项目纳入本市基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）类风湿关节炎；
（二）高血压病（Ⅱ期）；
（三）精神分裂症；
（四）癫痫；
（五）白内障（手术）；
（六）泌尿系结石（体外碎石）；
（七）帕金森病；
（八）冠心病；
（九）慢性心功能不全；
（十）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；
（十一）糖尿病；
（十二）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；
（十三）肝硬化（失代偿期）；
（十四）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
（十五）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
（十六）再生障碍性贫血；
（十七）血友病；
（十八）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
（十九）肾移植术后（抗排异反应治疗）；
（二十）恶性肿瘤；
（二十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）。
第五条 患有本试行办法所列特定病种的参保人，需享受特定病种门诊基本医疗保险待遇，应当向参保地社会保险经办机构提出申请，参保人持本人身份证、我市的二级以上综合定点医疗机构的疾病诊断证明原件及复印件、病历簿和相关检查、检验报告单，到参保地社会保险经办机构办理申请手续。
社会保险经办机构认为申请人的疾病诊断结果有可疑的，可要求申请人到指定的定点医疗机构进行复查。并以复查结果作为参保人申请相应特定病种门诊基本医疗保险待遇的依据。
第六条 经核实参保人递交的资料符合所申请的医保门诊特定病种，申请人可在参保地社会保险经办机构办理登记备案，同时选择并确定2家我市的基本医疗保险定点医院作为特定病种门诊就医机构。并由社会保险经办机构按相应特定病种标准确定并告知参保人当年度医保门诊特定病种基本医疗保险待遇的支付比例和最高支付限额。参保人从登记备案日期的次月1日起可享受门诊特定病种基本医疗保险待遇。
参保人一经选定门诊就医机构，在一个社保年度内不得变更。参保人需变更门诊就医机构的，应于每年6月份到参保地社会保险经办机构办理变更手续，自下一社保年度首日起生效。
第七条 建立门诊特定病种复查制度。复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。复查由县级以上社会保险经办机构通知参保人在指定时间和地点进行体检，体检结果仍符合所申请病种的，按有关规定继续执行；如体检结果不符合所申请病种的，则停止享受特定病种门诊基本医疗保险待遇。
第三章 医疗保险待遇支付
第八条 参保人在下列情况下发生的特定病种门诊医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，可以按规定额度报销：
（一）在参保人已申请备案的基本医疗保险定点医疗机构门诊就医；
（二）因异地定居或者常驻异地（连续一年以上），在异地定点医疗机构（已按规定在我市社会保险经办机构办理备案手续）门诊就医。
第九条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及我市城镇职工基本医疗保险的有关规定。
第十条 纳入门诊特定病种范围的疾病治疗用药及诊疗项目必须与该疾病治疗相符合，所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。与该疾病治疗不相符合的药品及诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。
第十一条 统筹基金支付特定病种门诊的医疗费用不设起付标准，在规定限额内的报销费用一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。
第十二条 根据特殊病种门诊需求特点，门诊特定病种医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准(各病种类的限额标准见附表)；慢性肾功能不全透析、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、器官移植术后抗排斥治疗费用按85%支付；其他门诊特定病种的基本医疗费用按65%的比例支付。
第十三条 从享受待遇之日起，参保人可在已选定的定点医疗机构门诊就诊。在有电脑联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用，由联网的社保经办机构按规定与定点医院直接结算；在未联网的定点医疗机构诊治的费用，由个人先垫付，每月结算一次，当月门诊特定病种医疗费用于次月申报报销。参保人持本人身份证、病历、原始发票、费用明细清单或处方（有检查、检验的需提供检查、检验报告单）、银行存折账号，到参保地的社保经办机构办理报销手续。从门诊特定病种医疗费用发生的次月1日起计算，参保人超过3个月不办理报销手续的，作自动放弃门诊特定病种医保待遇处理。
第十四条 参保人提出申请当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度特定病种门诊医保待遇实际限额（公式见附表）。
第十五条 参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其待遇限额标准。
第十六条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。
第四章 监督管理
第十七条 从事门诊特定病种鉴定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金，并由市人力资源和社会保障行政主管部门停止该医务人员的门诊特定病种鉴定及治疗资格。
第十八条 参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）证明、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，由社会保险经办机构追回其非法所得；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
第十九条 县级以上人力资源和社会保障（劳动保障）行政主管部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
对享受门诊特定病种待遇人员的管理和服务情况，纳入基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容。基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，按有关规定进行处理。
第五章 附则
第二十条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本试行办法自印发之日起执行。
附件：门诊特定病种基本医疗保险待遇表
附件：
门诊特定病种基本医疗保险待遇表
序号
疾病名称
类
别
报销
比例
统筹金支付限
额标准
（一年度计）
1
类风湿关节炎（关节功能障碍）
A类
65%
4000元
2
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
3
精神分裂症
4
癫痫
5
白内障（手术）
6
泌尿系结石（体外碎石）
7
帕金森病
B类
65%
4500元
8
冠心病
9
慢性心功能不全
10
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）
11
糖尿病
12
脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
13
肝硬化（失代偿期）
C类
65%
5000元
14
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
15
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
16
再生障碍性贫血
17
血友病
18
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
19
肾移植术后（抗排异反应诊疗）
D类
85%
50000元
20
恶性肿瘤
21
慢性肾功能不全（尿毒症期）
E类
85%
70000元
特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份
中国银行业协会关于印发《中国银行业柜面服务规范》的通知
中国银行业协会
中国银行业协会关于印发《中国银行业柜面服务规范》的通知
银协发[2009]50号
各会员单位：
为进一步完善银行业文明规范服务标准，规范营业网点柜面服务行为，中国银行业协会组织制定了《中国银行业柜面服务规范》（以下简称《规范》），经自律工作委员会第二届第二次常务委员会会议审议通过，现印发你们。请各单位将《规范》转发辖属分支机构，认真执行，并请各单位采取有效措施督促其落实到位。希望通过《规范》的推广落实，切实提升银行业柜面服务能力和水平，提高服务效率，提高客户满足度，树立银行业文明规范服务整体形象。
特此通知。
附件：中国银行业柜面服务规范
中国银行业协会
二00九年七月七日
中国银行业柜面服务规范
第一章 总 则
第一条 为提升中国银行业柜面服务整体水平，树立行业文明规范服务形象，提高客户满意度，根据《中国银行业服务文明公约》、《中国银行业文明规范服务工作指引》，特制定本规范。
第二条 本规范适用于中国银行业协会会员单位、准会员单位，以下简称各单位。
第三条 本规范所称柜面服务是指各单位在营业网点内柜面人员为客户所提供的各类金融服务，以下简称服务。柜面人员是在营业网点为客户提供金融服务的人员的统称。
第四条 本规范主要包括组织管理、服务环境、服务标准、服务操作、服务培训及投诉处理等内容。
第二章 组织管理
第五条 服务管理实行“统一标准，归口管理，分级负责”的体制。“统一标准”指各单位统一制定柜面服务的相关管理制度和标准：“归口管理”指各级机构应指定部门牵头负责服务管理工作：“分级负责”指各级机构应对辖内服务管理工作负责。
第六条 服务管理部门主要职责：
（一） 负责制定服务相关制度办法及实施细则；
（二） 负责辖内服务相关工作的组织与管理；
（三） 负责服务相关部门之间的协调配合；
（四） 负责相关岗位服务技能培训工作；
（五） 负责服务检查与督导；
（六） 负责服务档案管理。
第七条 各单位要合理设置营业网点服务工作岗位，明确岗位职责和分工。一般情况下标准营业网点柜面人员可设置如下岗位（具体岗位名称可调整）：
（一）大堂服务人员。大堂服务人员在营业前要做好各项准备，在营业期间要主动迎送、引导分流客户，指导客户办理业务，提供咨询服务，积极为客户解决问题，维护营业秩序。
（二）柜员。柜员主要负责处理日常交易业务，要做到服务热情、操作熟练、及时准确回答客户问题。
（三）个人客户经理。个人客户经理要遵照监管部门相关规定做好金融产品的销售工作，做到诚信、专业、严谨、周到。销售基金、理财产品、保险产品时，要做好客户风险评估，充分揭示风险，严禁误导客户和夸大产品收益率。
第八条 服务流程管理。各单位要根据自身业务特点，从客户角度出发，制定科学的柜面服务流程，积极进行新产品的开发、新技术的推广和新设备的应用，为客户提供更全面、更便捷的多元化服务。在防范风险的前提下，不断完善系统功能，优化服务流程，充分发挥自助设备、电子银行等渠道功能，大力推行离柜业务，提高服务效率。
第九条 各单位要完善激励约束机制，把服务作为重要考核内容之一，保证考核公平、公正，保持服务质量稳定。
（一）建立科学的多层级服务激励机制，定期开展服务考核评比和表彰奖励。倡导开展服务等级的动态管理。
（二）建立服务违规行为约束机制，对违反服务制度、规范的机构及人员进行相应惩处。
（三）建立服务情况定期通报制度，基本内容应包括检查情况、客户投诉、服务奖惩、问题分析与建议等。
第十条 服务应急机制。各单位要建立服务应急处理机制，定期开展相关培训与考核，提高服务人员应急处理能力。
第十一条 客户满意度管理。各单位要定期开展客户满意度调查。通过对客户满意度调查结果的分析和研究，发现问题，不断改进服务，创新服务内容、形式和手段，拓宽服务渠道和空间，提高服务质量和客户满意度。
第三章 服务环境
第十二条 服务环境基本要求。营业网点要保持明亮、整洁、舒适。物品摆放实行定位管理。
第十三条 网点标牌和标识。各单位应制定营业网点视觉形象标准，行标、行名、营业时间等标识牌要规范统一。在规定位置悬挂营业执照、金融经营许可证等证照。在合适位置设置安全提示。
第十四条 客户服务设施。营业网点要合理配置客户服务设施及无障碍设施。可提供点（验）钞设备、书写用具、老花镜、等候座椅、防滑垫等服务设施。要提供书写整齐规范的单据填写范例。在网点醒目位置放置意见（评价）簿，并公示客户服务电话。
第十五条 金融信息及营销材料。营业网点要及时向客户提供准确的利率、外汇牌价、服务价格等公示信息。各种公告、海报、折页等宣传资料要符合有关规定，并及时更新。
第十六条 网点功能分区设置。各单位要根据营业网点实际情况合理设置功能分区。可设置现金区、非现金区、自助服务区、高端客户服务区和等候区等区域。
第十七条 自助服务区。自助服务区内应公示自助设备名称、操作使用说明、受理外卡等中英文对照服务信息；自助机具界面应显示安全提示和24小时服务电话。
第四章 服务标准
第十八条 基本原则。深入贯彻以客户为中心的服务理念，为客户提供优质、规范的服务。
第十九条 职业道德
（一） 忠于职守、爱岗敬业。
（二） 精诚合作、密切配合。
（三） 诚信亲和、尊重客户。
（四） 求真务实、不断创新。
第二十条 服务要求
（一） 真诚服务。热情接待客户，语言文明，耐心解答客户疑问，塑造以诚待人、以情动人的服务形象。
（二） 文明服务。坚持微笑服务，提倡使用普通话，做到“来有迎声，问有答声，走有送声”。
（三） 规范服务。严格按照相关业务规章及操作流程，准确、快速办理业务。
（四） 优先服务。当解决客户服务需求与处理行内事务发生冲突时，应先解决客户服务需求，然后处理行内事务。
（五） 品牌服务。努力提高业务技能和综合素质，树立品牌服务意识。
（六） 安全服务。保证客户信息及资金安全，维护客户合法权益。
第二十一条 服务效率
各单位要从客户需求出发，在控制操作风险、保证服务质量的前提下，提高业务处理速度。
（一）根据业务量合理设置营业窗口。各单位可通过分析网点地理位置、客户群体性质及业务量历史数据，科学地设置营业窗口和调配人员，缓解客户排队现象，缩短客户等候时间。
（二）加强客户分流，维护营业秩序。各单位可在网点设置排队叫号设备，加强客户分流与疏导，保持网点内和谐有序。
（三）科学设置弹性窗口，缓解柜面服务压力。各单位可针对业务量时间性波动较大的网点，适时增减弹性窗口，降低员工劳动强度，提高服务质量。
第二十二条 服务形象
（一）示牌服务。柜面人员上岗须佩戴规范挂牌（胸牌）或摆放统一服务标识牌。
（二）统一着装。柜面人员应按要求统一着装，保持服装整洁合体。
（三）仪容仪表。柜面人员发式应端庄大方，佩戴饰物应简单得体，女员工应淡妆上岗。
第二十三条 服务语言
（一）服务语言要以普通话为主；如遇使用方言客户，要以普通话首问，可根据客户回答情况调整用语。
（二）语言要规范、准确、简洁，语句清晰，音量适中。
（三）要善于倾听，言谈得体。
（四）要坚持使用“您好、请、谢谢、对不起、再见”等文明用语。
（五）避免使用专业术语，便于客户理解。
第五章 服务操作
第二十四条 各单位要规范营业网点柜面服务操作，加强服务质量的同时兼顾服务效率。
第二十五条 营业前操作
（一） 提前到岗做好准备工作，保持良好的精神状态。
（二） 整理柜台和工作台。
（三） 清洁并开启日常使用的设备机具，确认设备机具运行正常；发生故障，及时报修；检测各系统运行情况，确保处于正常状态。
（四） 检查整理各类服务设施。
（五） 营业网点负责人应在营业前召集全体人员召开晨会，检查仪表仪容，适时开展工作提示、文件传达、教育培训、服务讲评、情况交流等，并做好记录。
（六） 网点开门时，大堂服务人员应站于岗位，微笑迎接第一批客户。如客户较多，应采取提前发号等灵活措施，有效疏导客流。
第二十六条 营业中操作
（一） 主动迎接客户。大堂服务人员应在见到客户的第一时间作出反应，主动上前询问业务需求，得到确切答复后做出具体指引。对老、弱、病、残、孕等特殊情况客户，给予优先照顾，提供人性化关怀服务。柜员在接待客户时，应面带微笑，有目光交流，向客户礼貌问候，主动向前倾身或站立，规范接交客户的单据、证件、现金等物品。
（二） 分流、引导客户。对办理一定金额以下取款、特定缴费、查询、转账等业务的客户，大堂服务人员应引导其到自助服务区，必要时指导客户了解、掌握并自行完成自助交易；对其他客户，要询问客户业务需求、是否携带有效身份证件及资料，配合叫号分流至不同服务区或等候区，必要时指导客户填单。
（三） 维护营业场所秩序。大堂服务人员应注意维护业务秩序和客户等候秩序，缓解柜面压力。临时离开岗位时，应安排其他人员替岗。
（四） 主动识别客户。接待客户时应集中注意力倾听，有效询问、循序渐进地了解客户的需要，根据客户不同的需求类别，提供个性化服务。
（五） 双手接递。交接钞、单、卡、折或有关证件时，双手自然接交，给予必要的提示，对需要帮助的客户指导填单。
（六） 点验现金确保无误。点验现金应在客户视线及监控设备范围内进行。
（七） 妥善处理假币。发现假币时，应向客户说明判定为假币的依据，诚恳地向客户讲解识别假币的方法，按规定履行假币没收手续。
（八） 中断服务及时明示。营业期间，柜员因故离柜中断服务，须及时明示，引导客户在其他柜台办理业务，避免客户在无人柜台前等待。
（九） 利用间歇处理轧账。柜员轧账须在柜台无客户情况下进行。不应出现柜员为轧账或处理内部事务而随意停办业务现象，特殊情况须征得网点负责人的同意。
（十） 主动提醒客户当面点验钱款。客户离柜前，必须主动提醒其在柜台前点验清楚，避免发生纠纷。如客户对现金数量提出异议，应为客户当面点验，确保无误。
（十一） 对非受理范围内业务主动引导。对不属于自己职责范围的业务，应主动告知或请大堂服务人员引导客户至相关窗口（部门）办理。
（十二） 送别客户体贴提示。柜员办结业务，应向客户提示是否需要其它服务，微笑提示客户带齐各类物品、保管好财物并向客户告别。
第二十七条 营业后操作
（一） 登记待处理事项。
（二） 登记工作日志，为次日工作做好准备。
（三） 清理桌面，保持柜台环境整洁。
（四） 关闭日用设备机具及电源。
第六章 服务培训
第二十八条 各单位要建立服务培训机制，定期组织服务培训和考核，主要包括服务技能和服务教育培训。
第二十九条 服务技能要求
（一）持证上岗，定期考核。各单位要严格规定柜面人员上岗标准，要求持证上岗，定期对在岗人员进行考核，不合格者须离岗接受培训。从事基金、理财产品、保险等销售岗位工作的柜员，应取得相关销售资格及从业人员资格认证。
（二）业务规章，遵照执行。熟练掌握与柜面业务相关金融业务知识和规章制度，能够运用并解决实际工作中遇到的问题。
（三）业务技能，勤学苦练。熟练掌握业务操作技能，准确识别假钞及伪造、变造的票据，熟练操作本岗位的各种机具、设备。
（四）特殊语言，倡导掌握。倡导掌握外语、哑语等服务语言，实现语言无障碍服务。
（五）加强学习，善于沟通。灵活掌握柜面服务技巧，具备良好的服务沟通能力。
第三十条 服务教育培训。
（一）培训形式与对象。服务教育培训应包括上岗前培训和在职教育培训。可采取授课、座谈、交流、问卷、短期脱产培训、集中听课、实地观摩先进网点或个人、集体讨论、撰写体会等多种形式。培训对象包括服务管理人员、柜面人员等。倡导采取建立档案、定期考核等形式强化教育培训的效果。
（二）培训内容。服务教育培训的内容应包括员工职业道德、职业操守、合规制度、服务规范、服务礼仪与语言技能技巧等。要以预防为主，加强教育培训，建立员工心理保健机制。
第七章 投诉处理
第三十一条 明确职责，及时处理。
各单位服务管理部门是服务投诉的牵头管理部门，要明确相关人员职责，制定并完善投诉受理流程。服务管理部门负责协调投诉涉及的各部门，全程督促相关部门在规定时限内处理投诉。做好客户投诉档案管理工作，做到有据可查。客户投诉和处理情况作为相关人员绩效考核内容之一。
第三十二条 受理投诉，规范操作。
（一）营业网点直接受理的客户投诉。
1.投诉登记。柜面人员接到客户投诉后，要耐心倾听、详细记录，积极做出正面解释。不与客户争论，避免矛盾升级，产生不良影响。网点负责人应视情况主动出面调解和安抚；若超出网点负责人处理权限，要及时向上级服务管理部门汇报。
2.投诉调查。通过询问当事人，了解客户投诉的原因，初步判断是否为有效投诉，形成书面调查及处理结果，必要时向服务管理部门汇报。涉及重大责任事故或案件时，要及时上报有关部门。
（二）服务管理部门受理的客户投诉。
1.投诉登记。各级服务管理部门接到客户投诉或相关部门转接的投诉，要认真对投诉情况进行登记，及时向负责人汇报。
2.投诉调查。服务管理部门要及时调查客户投诉情况，需要相关部门协助调查的，要及时通知相关部门，由相关部门了解投诉原因，形成书面调查结果，报服务管理部门。必要时服务管理部门可对投诉原因进行实地调查。
3.投诉处理。服务管理部门根据投诉调查情况，对责任人员提出处理意见，报相关部门进行处理。
第三十三条 及时沟通，反馈结果。各单位要规定客户投诉受理及反馈时限。投诉调查结束后，要将调查及处理结果及时通过电话或登门告知客户，并与客户进行有效沟通，求得客户对柜面服务工作的支持。受理客户投诉后，如无法当天给予客户处理解决方案，应及时告知客户投诉处理的进度，并向客户承诺再次回复的时间。
第三十四条 总结完善，不断改进。要定期对客户投诉处理情况进行总结和分析，针对客户反应比较集中的问题，推动相关部门做好服务改进工作。
第八章 附 则
第三十五条 各会员单位应依据本规范制定实施细则，并组织落实。
第三十六条 本规范由中国银行业协会自律工作委员会制定，自律工作委员会常务委员会审议通过后实施。
第三十七条 本规范由中国银行业协会自律工作委员会负责解释和修订。